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循证医学及其中的决策问题   

2013-08-28 16:01:35|  分类: 好文章强力推荐 |  标签: |举报 |字号 订阅

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循证医学及其中的决策问题

作者:太蔟

【《中国处方药》专栏文章】

晚明嘉靖40至43年间,西方接连诞生了两位开天辟地的人物——先是培根(1561-1626)在英伦三岛横空出世,然后伽利略(1564-1642)于亚平宁半岛(亦称意大利半岛)降临人间。培根认为真正对人类有价值的知识来自于对自然的经验,并首倡了从经验中提炼知识的有效方法——归纳法。伽利略展示了观察与测量在获得可靠知识方面的巨大威力,是实验方法的父亲。这两位,就是已造福全人类三、四百年之久、且会永远照耀人类前行之路的现代科学的公认鼻祖。

培根告诉了我们证据在获得关于客观世界的可靠知识过程中的重要性,而伽利略告诉了我们去获得何等证据和如何去获得证据。他们两位合在一处,给一个单腿残废、压迫重重的老人加了一条新腿,让他稳稳地站了起来,焕发了新的生命力。这个新生的人,就是科学;那条旧腿,是起源于古希腊的逻辑;这条新腿,唤作实证。科学用逻辑与实证两条腿探索着客观的自然,无往而不胜,弥久而愈坚,成了人类认识自然和改造自然最有效的利器。

医学,做为人类修理自身大小毛病的学问,在现代科学诞生以前,一直处于近于乎巫术的状态。靠零零散散不甚可靠经验积累起来的医学知识,也是千疮百孔,羸弱不堪。若是没有人类做为生物体的自身免疫力、自愈能力和心理安慰效应,传统医学恐怕早已去见了上帝或撒旦。现代科学的出现,给医学注入了强心剂。与现代科学结合的医学,高歌猛进,蓬勃发展,成了今日的现代医学。现代医学早已成为现代科学技术在修理人体方面的一个分支,与科学的其它分支是自洽的。

既然医学属于科学范畴,那么证据在医学中的重要性应该是不言而喻的。“基于证据的医学”这种说法,就像“用腿站立的人”一样,听起来象句废话。其实不然,“基于证据的医学” (Evidence-based medicine,缩写为EBM),又称“科学医学”(scientific medicine),在国内被译作“循证医学”,是在医学世界里激起层层波澜的一个晚来者。它做为一个独立的术语,在医学文献中第一次出现,是1992 年。基于牛津大学的世界首个循证医学中心对循证医学的定义是,“循证医学是对现存最佳证据的仔细的、明确的、斟酌的利用,目的是为了照顾好病人而做出决策。”这个理念,首先由苏格兰流行病学家阿奇·考克兰(Archie Cochrane)于1972年在他的一本名为《药效与效率:对健康服务的随想》的书中提出。由于他后来的努力倡导,这个理念渐渐得到医学界的认可。为了彰显考克兰的功绩,世界各地的循证医学中心都用他的姓来命名,一般在国家或城市名后加上“考克兰中心”。世界各地的“考克兰中心”共属一个“考克兰共同体”。世界上第一个“考克兰中心”在1992年于牛津成立。前后共有17个“考克兰中心”注册。中国考克兰中心于1999年3月注册。奇怪的是,有两个 “考克兰中心”后来关门,其中包括法兰西考克兰中心。

“考克兰”现象告诉了我们什么呢?在做出诊断方面,现代医学曾经并不象自然科学的许多分支一样把证据放在至高无上的地位,对证据有着苛刻的要求和使用!

我们当然记得白头发老专家在中医中的垄断地位。他们所恃的,是他们多年积累的、主观成分多于客观成分的所谓经验,以及缺乏科学素养的民众对传统文化、年长的人及权威的盲信。基于现代科学技术的现代医学,似乎应该更看重可靠完整的证据,而不应把诊断建立在几个专家基于个人经验的意见上。但现实并不如意,专家在现代医学(经常被误称为西医)诊断中的地位,与老中医在中医中的地位几乎不相上下。曾几何时,专家们的几点权威意见,可以支撑一个重要的诊断和治疗方案,决定着病人的生存质量乃至生死。

循证医学要做的,是把大大小小的医学权威拉下神坛。他们的话不再是金玉良言,不能自动成为诊断的根据,其可靠性是应该被质疑和验证的。任何专家权威的论断,在循证医学里,是不能仅仅凭它们的创造者的权威地位而立足的,而是必须建立在严谨的科学方法和客观证据上。可以这么说,循证医学的出现,是现代医学的一场革命,打个政治的比方,是从人治到法治、独裁到民主的一场革命。在循证医学中,最权威的是世界医学共同体积累的可靠医学知识和科学方法,而不是专家个人。理由很简单,我们知道,世界医学共同体积累的医学知识是常新的,科学方法是最可靠的,而专家们的医学知识则可以狭隘或者过时,他们的个人判断也不会稳定持久地客观理性。

在循证医学里,证据被分为不同等级,分级的标准是证据受充斥于医学研究中的各种偏差的影响程度。受偏差影响最小的,级别最高,具体来说,是系统的、大规模的随机、双盲、有安慰剂对照的临床试验结果。相反地,病人信誓旦旦的证词、案例报告和所谓专家意见是最不可靠的证据,理由是它们极易受安慰剂效应、案例报告时的倾向性和不易客观判定何为专家等因素的影响。美国循证医学界将证据按质量或可靠性分为五级;英国则分为四级。在这两个分级标准中,专家或权威的意见均属最低级别,而系统的、大规模的随机、双盲、有安慰剂对比控制的临床试验结果则属最高级别。最低和最高两个级别之间,根据样本规模、随机程度、是否双盲、有否对照等指标可对证据做进一步的细分。

有了证据,医生要根据它们做出诊断,向病人提出建议,并和病人一道分析风险和效益,做出令病人满意的决策,确定治疗方案。证据的级别不同,诊断的可靠程度也就不同。这不禁令我们想起五四先驱之一胡适关于科学方法的一句名言“有几分证据,说几分话。”科学的方法,实在是应该渗透到生活的各个需要我们做出正确判断和行动的角落,当然包括救死扶伤的医学。在美国循证医学界,医生向病人提出的建议,也象证据的可靠级别一样,被分为五级。

在诊断上,医生可以不依赖病人的主观愿望和价值判断,而完全靠现存证据的级别对病情定出具有相应确定程度的论断。但关于治疗方案的决策,就不应该完全是由医生做出的,而应该是医生和病人共同做出的。在治疗方案上,医生必须主动了解病人的主观愿望和价值判断,明确告知病人他对病情的诊断结果、可能的治疗方案以及不同方案的利弊,与病人一起根据病人的价值标准权衡不同方案的效用,最终确定令病人最满意的治疗方案。比如,对一个癌症患者,做化疗可以提高他的存活率,但患者却要承受化疗带来的痛苦。有的患者把生活质量看得比生命的延长更重要,那在化疗对存活率的提高没到一定水平的情况下,他的价值判断可能是放弃化疗。对更看重生命长度的患者,决定可能正好相反。这两种截然不同的选择,可以基于同样的诊断结果,(从病人的角度来看)同样是合理的。

医学中的决策问题,就这样同时有着主观和客观的成分。客观成分是医生通过现存最佳证据的仔细的、明确的、斟酌的利用做出的诊断,而主观的成分是病人在看到诊断结果和可能治疗方案后根据自己的主观价值标准做出的价值判断。一般性的决策理论,包括决策人可能采取的行动、每种行动可能带来的不同后果、不同后果发生的概率以及每种后果在经过决策人价值标准衡量后得出的效益。一个正确的决策,就是选定能够给决策人带来最大期望效益的行动。这一点,在医学上是同样适用的。医学上关于治疗方案的最终决策人,应该是病人自己。医生应起的作用,是决策支持,包括确定可能的行动路线、可能的后果集乃至不同后果发生的概率,并把这些信息告诉病人,与病人一起确定病人的价值标准,并根据这标准评估不同行动路线给病人带来的期望效益,最后协助病人做出选择。医生不应该做的,是越俎代庖,不问病人的主观价值标准,替病人做出最终的决策。

“循证医学是对现存最佳证据的仔细的、明确的、斟酌的利用,目的是为了照顾好病人而做出决策。”这个定义中包含了丰富的科学与人文信息。循证医学是自然科学与现代决策理论的完美结合,是现代医学发展的大趋势。本文所显示的,不过是循证医学冰山的一角。




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