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日志

 
 

“医疗税”并非“医疗险”   

2013-06-29 11:06:13|  分类: 好文章强力推荐 |  标签: |举报 |字号 订阅

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“医疗税”并非“医疗险”

作者:薛兆丰

2012年9月3日

美国奥巴马总统在2010年提出医改大计,洋洋洒洒两千多页,而整部机器的引擎,是“个人强制条款(individual mandate)”,即在政府向全民提供免费医疗服务的同时,有条件购买而拒绝购买医疗保险的人将被罚款。这个条款引起激烈争议,有人认为它违反了美国宪法而将它告上法庭。美国最高法院受理了官司,举行了一连三天的庭审,并在6月28日以5:4的比例裁决,认为“个人强制条款”的实质是征税,所以符合宪法。

按照奥巴马的计划,从2014年起,所有美国人都将享受医疗保险服务,而除去符合条件的赤贫者外,大部分人都得购买医疗保险。违者受罚。从2014年起,罚款金额为“95美元”或“个人收入的1%”中的数额较大者;而到2016年,罚款金额上升为“695美元”或“个人年收入的2.5%”中的数额较大者。

显然,假如政府只提供免费服务,而不强迫有条件付款的人付款,那逃避付款的人数就必定越来越多,整个计划将难以为继。对此,支持者认为,既然人们迟早都要购买医疗保险,那么政府强迫他们早点购买也没错。反对者则认为,迟早要购买并不等于现在要购买,政府无权强迫人们提前购买。最高法院法官斯卡利亚(Antonin Scalia)对政府的律师代表质疑道:“每个人都迟早得购买食物……你于是就强迫人们买西兰花。”

问题在于,不管贴上什么标签,“商业保险”与“税收和补贴”,从经济运作机制的角度看,是泾渭分明的两回事。理解两者的区别,不仅有助于理解政府推行的“医疗保险”和“养老保险”的实质,而且有有助于推断将来它的效率走势。

我们得明白什么是保险。保险是这样一种机制:它创造出若干可能的未来世界,不管投保人进入了哪个世界,他在这些世界里的财富状况都是一样的。换言之,成功设计的保险,可以让人们不在乎自己是否会遇到意外。购买保险的人,买到的是确定性,即不管他进入哪个可能世界,他的财富状况都是相同的;而他付出的代价是保费。不管他进入哪个可能世界,他的财富都比不购买保险时减少了,减少的就是他为了购买确定性而缴纳的保费。

值得注意的是,保险不是储蓄。储蓄是另一种机制:人们为不测之需作储蓄,如果遇到意外,他就得用掉储蓄,结果是净亏损;如果没有遇到意外,那他就保住了储蓄,结果是无亏损。换句话说,如果人们选择了储蓄而不是保险,那么他们将来的结局不同,即进入了不同的可能世界,他们的财富状态就有所不同。

保险公司要自给自足地维持下去,必须同时满足两个条件。第一是“风险细分”。保险公司要按意外风险概率的高低,尽量把投保人分到不同的组别里。组别分得越细,组内各投保人的风险相似度就越高,高风险者占低风险者便宜的可能性就越低,险种的吸引力就越大。第二是“人群聚集”。在按照风险程度细分的组别内,保险公司招揽到的投保人越多,对意外发生概率的预测就越准确,而这个组别内分摊到个人的保费也就越低。这两个标准的共同效果,是增加同类风险参与人的集聚度。商业保险公司,就是在这两个维度上展开持续的竞争,不仅使得投保人能以最低的代价换取最好的服务,而且能保证自身能够生存下去的。

然而,政府所推行的保险,恰恰反其道而行:它一方面要打破风险细分,把各种不同风险的人尽量包罗在一起,同时又以强迫而非自愿的方式来筹措资金。这种运作模式,可能仍然被贴上“保险”的标签,但实际上并不是商业保险。前者是以强迫和管制为基础的收入再分配,后者是靠自愿参与和精打细算来维持的商业机制,两者有天壤之别。

美国最高法院的判决值得品味。首先,它直截指出了奥巴马计划的征税本质:“如果一个人没有买保险,那他就必须给税务局额外付钱。这相当于设立了一个缴税的条件。由此看来,‘个人强制条款’并不是逼着人买东西,而是一项缴税的条件。而如果这一条款的实际效果,只是对不买健康保险的人的征税,那它的合法性就在国会享有的征税权力范围之内。”

但与此同时,最高法院否定了奥巴马医改计划的另一根法律支柱,即国会依据宪法中的“贸易条款(The Commerce Clause)”来管制州际商业的权力。首席大法官罗伯茨(John Roberts)在判决中写道:“‘贸易条款’并不是(政府)进行从摇篮到坟墓的管制的通行证,理由就在于人们将来肯定是要参与各种具体的交易的……‘贸易条款’只能用于管制已有交易,不能用来逼迫人们进行交易。”罗伯茨又写道:“政府认为‘个人强制条款’是例外,理由是健康保险是一种特殊的产品。政府认为强制人们购买健康保险,与强制人们购买汽车或西兰花是有区别的,人们并非为了健康保险而购买健康保险,他们是为了健康和防止意外,才购买健康保险的。”罗伯茨就此反驳道,“但显然,人们要购买的也不是汽车或西兰花本身,而是为了运输和进食才这么做。”

更意味深长的是,最高法院的判决指出:既然强制令只是税,那么联邦政府就无权以切断现有的医疗资助为要挟,强迫各州都执行“个人强制条款”。这就打开了另外一条可能令奥巴马计划难以为继的道路:美国26个基本上由共和党人控制的州,可以以反对增加税收为旗帜,在州的层面对奥巴马的作出实质性的抵制。何去何从,最终要听从选票投票的结果,如首席大法官罗伯茨在判决最后提醒的:“把人们从其政治选择中拯救出来,并非我们法官的职责。”

弗里德曼(Milton Friedman)曾经列举过四种效率递减的花钱模式:一,花自己的钱替自己办事;二,花自己的钱替别人办事;三,花别人的钱替自己办事;四,花别人的钱替别人办事。奥巴马的医改计划,规模庞大,枝节甚繁,但性质很清楚:它并非基于自愿、精打细算、自给自足的商业保险,而只通过政府的征税权来施行的又一种收入再分配,其效率属于“花别人的钱替别人办事”之类。




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